症候性頭蓋内出血の頻度も低く 

急性虚血性脳卒中患者において、血栓溶解療法を行わずに血管内機械的血行再建術を施行すると、35％が転帰良好となる一方で、症候性頭蓋内出血の発生頻度も４％にとどまり、治療選択肢の１つであることが分かった。神戸市立医療センター中央市民病院神経内科・脳卒中センターの山上宏氏が５月25日、ポスターセッションで報告した。

静脈内血栓溶解療法の適応とならない急性虚血性脳卒中患者への局所血栓溶解療法の施行は、頭蓋内出血（ICH）の発生頻度を増加させる可能性がある。一方で、再灌流療法の血管内アプローチは、血栓溶解療法の有無によらず、安全性と有効性が確立されていないのが現状だ。
 

このような現状を踏まえ、本研究は血栓溶解療法を行わずに、機械的血行再建術を施行した患者における治療効果の予測因子を明らかにすることを目的に実施された。
 

対象は、同院で、主幹脳動脈閉塞に対し血管内アプローチにより、機械的血行再建術を実施した急性虚血性脳卒中患者116例。血栓溶解薬を使用された患者は除外した。期間は、2005年10月～2010年６月まで。
 

閉塞血管の再開通についてはTIMI分類の２（部分的再灌流）～３（完全灌流）を再灌流成功と定義づけた。また、症候性頭蓋内出血については、インターベンション後24時間以内に、CTまたはMRI所見で確認され、神経機能の低下がNIHSSスコアでベースラインから４点以上悪化としたものと定義した。
 

臨床転帰については、３カ月後のmodified Rankin Scale（mRS）スコアで０［全く症状なし］～２［軽微な障害］を良好、５［重度の障害］～６［死亡］を不良とした。これら臨床転帰に関連する因子を多重ロジスティック回帰分析で解析した。

再灌流の成功　転帰良好、
悪化いずれもの予測因子に

患者の平均年齢は70.0±13.4歳、男性が58.6％含まれ、ベースラインのNIHSSスコアは中央値17点（IQR 11 - 22）だった。手技としては、バルーン血管形成術が86.2％（100例）を占めた。内訳は、バルーン血管形成術のみが77.6％（90例）、頸動脈ステント留置（CAS）の併用が5.2％（６例）、頭蓋内ステント留置の併用が3.4％（４例）だった。そのほか、マイクロカテーテルによる機械的破砕が7.8％（９例）、血栓吸引が6.0％（７例）だった。
 

再灌流成功例は62.1％（72例）だった。何らかの頭蓋内出血は35.3％（41例）で認められたが、このうち症候性頭蓋内出血は５例（4.3％）のみであった。また、PH1（軽度のmass effect を呈する梗塞領域の30%を超えない血腫）が6.9％（８例）、PH2（有意なmass effect を呈する梗塞領域の30%を超える血腫）が2.6％（３例）だった。
 

３カ月後の臨床転帰については、良好（mRS：０～２）が35.3％（41例）、不良（mRS：５～６）が38.8％（45例）だった。
 

多変量解析の結果、臨床転帰良好と関連していた因子として、ベースライン時のNIHSSスコア（オッズ比：0.80、p＜0.001）、再灌流の成功（オッズ比：4.71、p＝0.02）が浮かび上がってきた（表１）。
 

一方で、臨床転帰不良と関連していた因子は、ベースライン時のNIHSS（オッズ比：1.11、p＝0.003）、再灌流の成功（オッズ比：0.24、p＝0.01）、内頸動脈または脳底動脈の閉塞（オッズ比：5.39、p＝0.005）、血清クレアチニン値（オッズ比：4.03、p＝0.03）だった（表２）。再灌流の成功は、臨床転帰良好、不良のいずれの因子としても独立して関係する結果となった。
 

山上氏は、この研究の調査期間中は、Merciリトリーバーや、Penumbraシステムが国内で承認されていなかったと断った上で、今回の結果で症候性頭蓋内出血の発生率は、Merciリトリーバーの多施設研究（9.8％）や、Penumbra Pivotal Stroke Trial（11.4％）よりも低かったと指摘した。一方で、臨床転帰が良好な割合は両試験とほぼ同等であった（それぞれ、36％、28％）。
 

これらの結果から、山上氏は「急性虚血性脳卒中患者における血栓溶解療法を行わない血管内機械的血行再建術は、実行可能な治療で、一定の臨床的予後改善が得られると同時に、症候性頭蓋内出血を防ぐこともできる」と結論付けた。