溶解液を混ぜて使う医薬品にもかかわらず、患者に溶解液のみを投与しつづけたケースがあったとして、医薬品医療機器総合機構はこのほど「医療安全情報」に具体例をまとめ、医療関係者に注意を呼びかけた。

実際にあった医薬品として、ファイザーの抗炎症薬のソル・コーテフ注射用100mgとソル・メドロール静注用40mg、中外製薬の抗がん剤ピシバニール注射用5KE、筋弛緩薬でMSDのマスキュラックス静注用4mg、富士製薬のマスキュレート静注用4mgを例示した。

医薬品によって包装形態が、薬剤と溶解液が１つの箱に別々に入れられている場合や交互に入れられている場合、薬剤と溶解液と別々の箱に入れられている場合と異なり、溶解液のみを取り出して使ってしまうおそれがあると指摘。

実際に院内で使用する場合は、輪ゴムで薬剤と溶解液を縛ったり、ワンセットであることが分かるように整理しなおすなどの工夫をするよう呼びかけた。

リウマチ薬のエンブレル皮下注用で冷蔵庫に保存されている薬剤本体に気づかず、溶解液のみを患者に注射してしまったケースも紹介した。溶解液の方に「冷所に薬剤あり」などと注意書きを貼るなどの工夫をしてミスを防ぐことを求めた。

そのほか、点眼薬など外用剤でも溶解液のみを投与しつづけたケースも取り上げた。この「医療安全情報」は、日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業報告書及び薬事法による副作用・不具合報告で収集された事例の中などから、PMDAが専門家の意見を参考に情報提供しているもの。内容はPMDAホームページで見ることができる。

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