日本医療機能評価機構 誤った患者への輸血で注意呼びかけ 照合システム使用でもミス
公開日時 2016/01/19 03:51
日本医療機能評価機構は１月15日に発表した「医療安全情報」No.110で、2007年７月１日～2015年11月30日までの８年５カ月に誤った患者への輸血が13件確認されたとして、医療従事者に注意を呼びかけた。患者と使用すべき製剤の照合を行う認証システムを使用したケースでも８件のミスがあった。機構は対策として▽患者と製剤の照合は、投与直前に患者のそばで行う▽認証システムにエラーやアラートが出た際は、手を止めて原因を確認する－－ことを示した。
認証システムを使用してミスが起きた背景も取り上げた。
▽患者から離れた場所で認証システムを使用し、別の患者のところに製剤を持っていった（３件）
▽認証システム使用後に製剤を保冷庫に保管し、投与する際に別の患者の製剤を取り出した（２件）
▽認証システムに血液型が異なるというエラー表示が出たが、機械の故障と判断した（１件）
▽認証システムの画面が進まない理由を、医師の指示に問題があると判断した（１件）
▽投与開始後に認証システムを使用した（１件）