簡易血糖自己測定器と自己血糖検査用グルコースキットの測定結果に基づくイ
ンスリン投与で低血糖を起こす副作用が、測定器、キットの「使用上の注意」
改訂後も報告されていることが分かり、厚生労働省は２月７日、病院団体など
医療関係機関に対し改めて適正使用を促すとともに、機器へのシール貼付など
で患者個人へも注意喚起するよう、関係機関に指示した。医薬食品局安全対策
課は、「現場の医療関係者に適正使用情報の周知徹底が図られなかったことが
問題」としている。

今回の指示は、（１）マルトース含有の輸液を投与中の患者は実際の血糖値よ
り高い値を示す（２）原則として患者自身が自宅などで血糖を測定する場合に
使用する――ことを徹底する内容。厚労省は04年９月、「使用上の注意」の改
訂を指示するとともに、同10月には「医薬品・医療用具等安全性情報」No.206
でこれらを注意喚起。しかし、その後も同様の副作用報告が３例あった。