日本医療機能評価機構 併用禁忌の薬剤投与で再注意喚起 前回指摘後に9件 疑義照会なかった例も

公開日時 2017/08/21 03:50
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日本医療機能評価機構は、併用禁忌の薬剤投与により健康被害が起きているとして「医療安全情報」No.129で、医療従事者に注意を呼びかけた。同様の注意は2011年12月にも行っており、その後も類似の誤投与が9件報告されたため、再注意した。

これは8月15日に発表された。9件のうち、3件は免疫抑制剤イムラン錠(アザチオプリン)と高尿酸血症治療薬フェブリク錠(フェブキソスタット)。そのうち1件は、オーダリング画面でアラートが表示されたが、医師はコメント欄に「継続」と入力して処方し、保険薬局からの疑義照会もなく調剤されたというもの。患者は2か月後にめまい、ふらつき等の症状をおぼえ、ヘモグロビンが6.8g/dLに低下。併用による骨髄抑制と判断されたという。

2件は、抗凝固薬ワーファリン錠(ワルファリンカリウム)とカンジダ症治療薬フロリードゲル経口用(ミコナゾール)。そのうち1件は、循環器内科でワーファリン錠が処方されていた患者は2日後、口腔内カンジダ症のため皮膚科でフロリードゲル経口用の処方を受けたというもの。2016年10月に両剤を併用禁忌にした添付文書改訂がなされたが、薬剤マスタが前月までしか更新されていなかったため、処方時にアラートは表示されず、薬剤部からの疑義照会もなかった。併用から2日目に患者の検査値に異変が現れ、ヘモグロビンは4.3g/dLに低下。内視鏡検査で胃噴門部からの出血が確認されたという。

以下1件ずつ報告があった。

▽抗凝固薬ワーファリン錠(ワルファリンカリウム)と抗リウマチ薬ケアラム錠(イグラチモド)
▽不整脈治療薬リスモダン(ジソピラミド)と抗菌薬アベロックス錠(モキシフロキサシン)
▽抗パーキンソン病薬エフピーOD錠(セレギリン塩酸塩)と鎮痛薬ぺチロルファン注射液(ぺチジン塩酸塩)
▽抗精神病薬オーラップ錠(ピモジド)と抗菌薬クラリス錠(クラリスロマイシン)
 
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