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PARIS 抗血小板2剤併用中止例 心血管イベントの発生率有意に上昇

公開日時 2013/11/11 00:00

出血やコンプライアンス不良により、抗血小板薬2剤併用(DAPT)を中止した症例は、継続症例と比べ、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)後の心血管イベント発生リスクが有意に上昇していることが、前向き観察研究「PARIS(Patterns of Non-adherence to Antiplatelet Regimens in Stented Patients)」の結果から明らかになった。ただし、DAPTを中止した理由や状況により、心イベントリスクへの影響に違いがみられた。9月1日に開かれた「Hot Line I:Late Breaking Trials on Thrombosis」で、米Icahn School of Medicine at Mount SinaiのRoxana Mehran氏が報告した。Roxana Mehran氏

 

DAPTは、ベアメタルステント(BMS)留置後は30日間、薬剤溶出ステント(DES)留置後は1年間の実施が、現行のACC/AHAガイドラインで推奨されている。一方で、PCI後早期のDAPT中止は有害事象のリスク上昇と関連することも指摘されている。研究では、実臨床におけるPCI後のDAPT中止理由と心血管リスクとの関連性について検討した。
対象は、欧米5カ国の医療機関15施設でBMSまたはDESを留置し、DAPT投与下にある退院患者5031例。DAPT中止のパターンを、①医師推奨による中止(医師が、もはや必要ないと判断し患者に中止を推奨)、②一時的休薬(手術などの理由で一時的に服用停止するが、14日以内に投与を再開)、③出血・コンプライアンス不良による中止―に分類し、PCI留置後24か月間追跡した。
DAPT中止の累積発生率は、PCI留置から30日後で2.9%、12か月後で23.3%、24カ月後は57.3%だった。それぞれのパターンによる24カ月後の累積発生率は、医師推奨による中止が最も高く40.8%、出血・コンプライアンス不良による中止が14.4%、一時的休薬が10.5%だった。
一方、追跡期間中に発生したイベントの累積発生率は、主要心血管イベント(MACE)が30日後1.0%、12か月後7.4%、24か月後11.5%、ステント血栓症(Definitive/Probable)が0.5%、1.1%、1.5%、臨床的に必要となった標的病変再血行再建術(TLR)がそれぞれ0.5%、5.1%、7.4%、心臓死が0.3%、1.7%、3.1%だった。
大出血の累積発生率は、TIMI基準で30日後0.3%、12カ月後1.4%、24カ月後2.1%だった。

 

◎医師推奨による中止はMACE低下も

DAPT中止パターンと、有害事象の関連を検討したところ、出血・コンプライアンス不良による中止では、MACEのリスクが有意に上昇していた(ハザード比(HR):1.50、95% CI:1.14–1.97、p=0.004)。特にPCI後7日以内の中止は有意なリスク上昇が見られ(HR: 7.04、95% CI:3.31–14.95、p<0.001)、時間の経過とともにリスクは低下する傾向も見られた(8~30日後:HR 2.17、95% CI:0.97–4.88、p=0.06、31日以降:HR 1.30、95% CI:0.97–1.76、p=0.083)。
一方で、医師推奨による中止は、MACEの有意な低下と関連していた(HR 0.63、95% CI:0.46–0.86、p=0.004)。
心臓死またはステント血栓症+自然発生的心筋梗塞の複合発生率も、出血・コンプライアンス不良による中止がリスク上昇と有意に関連していた(HR: 2.06、95% CI:1.49–2.83、p<0.001)。PCI後7日以内の中止が最も高リスクでHRが9.82(95% CI:4.57–21.12、p<0.001)、続いて8〜30日後が2.96(95% CI:1.21–7.24、p=0.017)、31日以降は1.71(95% CI:1.20–2.44、p=0.003)で、時間の経過とともにリスクは低下した。
有害事象の多くがDAPT投与下で発生していたものの、出血・コンプライアンス不良による中止例がステント血栓症の14.1%を占めていた。
Mehran氏は、「出血・コンプライアンス不良によりDAPTを中止した症例でのMACEの相対リスクは、短期間であるものの、DAPT投与下と比べて有意に高かったが、有害事象全体におけるDAPT中止の影響はわずかで、より安全なステントの導入により軽減できる可能性がある」との見解も示した。

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