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三方活栓の開閉ミスで薬剤無投与も 日本医療機能評価機構が注意喚起

公開日時 2015/08/19 03:51

日本医療機能評価機構は8月17日、注意を要する医療ミスについて取り上げる医療安全性情報No.105で、三方活栓の開閉ミスで薬剤が無投与となったなどのケースが、2011年1月~2015年6月までに14件報告されているとして、注意を呼びかけた。

 
薬剤の投与ミスにつながったケースの1つは、インスリン製剤のヒューマリンR調製液をシリンジポンプで開始することになり、看護師がシリンジポンプに注射器をセットした後にラインを三方活栓に接続したが、三方活栓を開放しないままポンプを開始し、その後に投与されていないことに気付いたというもの。
 
そのほか、三方活栓の流路を閉鎖し注射器を外すところ、他の患者に呼ばれ、三方活栓を開放したまま注射器を外し、その場を離れて患者のもとへ戻ったところ、開放していた三方活栓から血液が逆流しているのを発見したというケースも紹介した。
 
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