日本医療機能評価機構はこのほど、投薬時の患者を取り違えについて「医療安全情報」（No.116）を出して、医療機関、医療従事者に注意を呼びかけた。患者の名前の確認が不十分であったことなどより、患者を取り違えたミスが2013年１月～16年５月までに６件報告されたとしている。

報告例の中には、看護師が患者Ｂの睡眠薬を患者Ａの胃管より投与した後、患者Ａが舌根沈下を起こしてから、看護師が誤りに気付いたケースもあった。患者Ａには睡眠薬の指示がなく、患者Ａのゴミ箱を見ると患者Ｂの氏名が記載された空の薬包があったという。看護師は、患者Ａを患者Ｂと思い込み、同性で同年代の患者Ａの病室に行き、薬包の患者氏名とネームバンドの照合を行わないまま、投薬したことが原因だとしている。

ミスの報告があった医療機関からは、▽薬包などの氏名とネームバンドを照合する▽口頭で患者を確認する際は、患者に氏名を名乗ってもらい、薬包などの氏名と照合する－－対策が取られたという。この医療安全情報は７月15日に発表された。