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日本医療機能評価機構 インスリンの過量投与で注意喚起 指示単位の誤解で100倍量も

公開日時 2017/10/23 03:51

日本医療機能評価機構は、インスリン投与の際、指示された単位について1単位は0.01mLにもかかわらず、1mLと誤解し、そのまま投与したミスが報告されているとして「医療安全情報」No.131に掲載し、医療従事者に注意するよう呼びかけた。

インスリンの単位を誤解したことによるミスは07年にも注意喚起しているが、2012年1月~17年8月末までの間に類似のミスが3件報告されたことから再度注意することにした。その中の一件は、4単位を投与するよう指示された看護師が、0.04mLを投与するところを、4単位は4mLと思い込み、そのまま皮下注射したというもの。10分後にリーダー看護師に報告した際に100倍量を投与したことに気づいた。

同情報では、インスリンのバイアル製剤で注射器を用いる際は、目盛りがmLではなく、単位で表示しているインスリン専用注射器を使用することや、1単位は0.01mLであることの教育を徹底する必要があるとしている。

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