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日本医療機能評価機構 誤って消毒剤を投与、注意喚起

公開日時 2018/01/24 03:50

日本医療機能評価機構はこのほど、手術や処置を行う際、消毒済みの場所(清潔野)に消毒剤が入った容器と、患者に本来投与すべき造影剤などが入った容器が置かれ、患者に誤って消毒剤を投与したミスが報告されているとして、「医療安全情報」No.134を出し、医療従事者に注意喚起した。

1月15日に発表された同情報によると、医師が造影剤を注射器に吸うよう、別の医師に指示したところ、消毒剤の入った容器から吸い、手渡し、患者の冠動脈に消毒剤が注入した。同様のミスは2014年1月~17年11月までに、同機構に4件報告されているという。

ミスが発生した医療機関では、▽消毒後は、消毒剤を入れた容器を清潔野に置かない▽清潔野で使用する容器には薬剤名を明示する――との対策が取られたとしている。

報告のあったミス事例4件で、誤投与した消毒剤と本来投与すべき薬剤(カッコ内)、用途は以下のとおり。

▽ハイポエタノール液2%(造影剤)冠動脈注入
▽ポピヨドン液10%(造影剤)静脈注射
▽ヂアミトール水(キシロカイン注ポリアンプ1%)皮下注射
▽0.05%ヘキザック水R(0.3%アナペイン調製液)腹直筋鞘ブロック
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