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薬剤名確認せずシリンジポンプ操作 違う薬剤を早送り 日本医療評価機構が注意呼びかけ

公開日時 2014/04/17 03:51

日本医療機能評価機構は4月15日、医療従事者が注意すべき行為について注意喚起する「医療安全情報」(No.89)を発表した。2011年1月~13年2月までの間に一人の患者に複数のシリンジポンプを使用している際、薬剤名確認せずシリンジポンプ操作し、違う薬剤を患者に早送りした医療ミスが4件報告されたとして、注意を呼びかけた。ミス防止策として▽指示とシリンジの薬剤名を照合する▽複数人で設定等を確認する--を提示し、対策を促した。

 
同情報によると、シリンジポンプを2台使用し、血栓塞栓などに用いるノボ・ヘパリン注の調製液0.9mL/hと疼痛緩和に用いるモルヒネ塩酸塩注射液の調製液2mL/hを投与していたところ、患者の痛みが強くなったため、看護師はモルヒネを早送りしたつもりが、シリンジの薬剤名を確認せず、ノボ・ヘパリン注のシリンジポンプを操作。早送り後に確認し、ポンプを取り違えたことに気付いたという。
 
4件のうちこれを含む3件が他の薬剤を早送りしたミスで、中には手術時の鎮静に用いるプレセデックス静注液を誤って早送りしたケースもあった。
 
もう1件は、別の薬剤の流量を変更してしまったミス。シリンジポンプを2台使用し、心不全などに用いるニトロール注の調製液0.5mL/hと、急性循環不全に用いるカコージン注0.5mL/hを患者に投与していたところ、看護師がニトロール注の調製液の流量を5mL/hへ変更する際、指示簿とシリンジの薬剤名を確認せず、カコージン注のシリンジポンプを操作したというもの。患者の心拍数、血圧が上昇したためポンプを取り違えたことに気付いたという。
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