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日本医療機能評価機構 誤った患者への輸血で注意呼びかけ 照合システム使用でもミス

公開日時 2016/01/19 03:51

日本医療機能評価機構は1月15日に発表した「医療安全情報」No.110で、2007年7月1日~2015年11月30日までの8年5カ月に誤った患者への輸血が13件確認されたとして、医療従事者に注意を呼びかけた。患者と使用すべき製剤の照合を行う認証システムを使用したケースでも8件のミスがあった。機構は対策として▽患者と製剤の照合は、投与直前に患者のそばで行う▽認証システムにエラーやアラートが出た際は、手を止めて原因を確認する--ことを示した。

 
認証システムを使用してミスが起きた背景も取り上げた。
▽患者から離れた場所で認証システムを使用し、別の患者のところに製剤を持っていった(3件)
▽認証システム使用後に製剤を保冷庫に保管し、投与する際に別の患者の製剤を取り出した(2件)
▽認証システムに血液型が異なるというエラー表示が出たが、機械の故障と判断した(1件)
▽認証システムの画面が進まない理由を、医師の指示に問題があると判断した(1件)
▽投与開始後に認証システムを使用した(1件)
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