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日本医療機能評価機構 中心静脈ラインから血管内に空気流入 再発防止呼びかけ

公開日時 2017/09/25 03:50

日本医療機能評価機構は、不注意によって中心静脈ラインから血管内に空気が流入したケースについて「医療安全情報」No.130で取り上げ、再発防止を呼びかけた。2013年1月~2017年7月末までに7件報告され、脳などに空気塞栓を発症した例もあった。

閉鎖式のコネクタを使用しない場合、そのまま接続を外すと、血管内に空気が流入する危険性がある。9月15日の発表によると、空気が流入したのは、流入しないようにしている閉鎖式のコネクタが付いていると思い込んで接続を外したり、同コネクタがないケースでは、空気の流入を防ぐクランプを閉じないまま接続を外したりしたためという。その結果、空気塞栓による脳梗塞を起こした例や、頭部CTで空気塞栓が疑われる例があった。

医療安全情報では、「中心静脈ラインの接続を外す際、閉鎖式のコネクタが付いていることやクランプが閉じていることにより患者側のラインが閉鎖されているか確認する」よう求めている。

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