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エーザイ ワーファリン錠の0.5mg・5mgの規格選択誤りで注意喚起

公開日時 2023/09/21 04:50
エーザイは、抗凝固薬・ワーファリン錠の0.5mgと5mgの規格選択の誤り事例が報告されていることから、医療関係者に対し、同錠を処方・調剤する際にはその処方内容を改めて確認するよう注意喚起している。特に処方量が変更となった場合は、規格選択に注意し、錠数ではなく「適切な用量(mg数)」であることを必ず確認するよう求めている。規格選択の誤りに気付いた際は、すぐに患者に連絡し、既に誤った用量で服用されていた場合は血液凝固能検査でフォローするなど適切な対応も求めている。

ワーファリン錠の0.5mgと5mgの規格選択の誤り事例が、医療事故として6件(2010年1月から22年9月まで)、薬局ヒヤリ・ハットとして22件(20年3月17日から23年2月まで)報告された。薬局ヒヤリ・ハット事例について、規格選択の誤り要因を確認したところ、電子カルテでの入力間違いなどのヒューマンエラーに起因するケースが多く認められた。

用量を誤ったまま服用された際のリスクとしては、過量投与の場合は抗凝固作用が出血を助長する可能性があり、過小投与の場合は期待する効能・効果が得られず、血栓が生じやすくなる可能性がある。
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