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カリウム製剤を急速静注 約4年で5件 日本医療機能評価機構が注意喚起

公開日時 2015/01/20 03:51

日本医療機能評価機構は、不整脈や心停止のおそれがあるにもかかわらず、カリウム製剤を急速静注した医療ミスが2011年1月1日~2014年11月末までに5件報告されているとして「医療安全情報」で注意を呼びかけた。機構側は、ミスが発生した医療機関で「薬剤マスタのカリウム製剤名に『点滴専用』や『要希釈』などと記載する。カリウム製剤の払い出し時に製剤と一緒に『急速静注禁止』の紙を入れる」などの対策が取られたことを紹介している。

 
報告によると、中心静脈ラインで注入したケースや、プレフィルドシリンジ製剤にもかからわらず専用針を使わず、注射器に吸い取って静脈ラインに注射器を接続して注入したケースがみられた。
 
医療安全情報では、これまで報告された医療ミスの中で医療従事者が注意を要するものを取り上げて月に1回注意喚起している。今回のケースはNo.98号で1月15日付。
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