ラクナ梗塞再発予防で

皮質下の小梗塞（S3、ラクナ梗塞）の再発予防において、抗血小板療法・クロピドグレル＋アスピリンの併用の有用性、強力な血圧コントロールの有用性を検討する無作為化多施設試験の「SPS3（Secondary Prevention of Small Subcortical Stroke）」が進行中だ。2011年２月時点ですでに2945例を登録するなど、順調に試験が進められている。学会では、同試験の進捗状況、また被験者データを元にした観察研究の結果などが、一般口演とポスターセッションで報告された。

皮質下の小梗塞（S3、ラクナ梗塞）は、全脳梗塞の約25%を占め、特にヒスパニック系アメリカ人に高頻度で発症する。多くは、大脳小動脈疾患を起因とし、血管性認知症の原因の１つでもある。
 

試験は、MRI画像所見で“S3”が確認された症候性の患者約3000例を対象に、抗血小板療法と降圧療法の有用性を同時に検討する２×２factorialデザインで実施される。
 

抗血小板療法については、①クロピドグレル＋アスピリン併用群②アスピリン群――の2群にランダムに割り付けた。
 

一方、血圧管理については、積極的降圧群（収縮期血圧の目標値：130mmHg未満）と通常降圧群（同：130～149mmHg）の２群にランダムに割り付ける。主要評価項目は、全脳卒中の発症率。
 

２月時点の累計被験者数は2945例。平均年齢63歳で、男性が63%を占める。人種では、非ヒスパニック系白人が51%、ヒスパニックが31%。既往歴は、脂質異常が49%、糖尿病が37%などとなっている。2011年4月まで患者登録を行い、その後2012年４月まで追跡する。

MRI画像所見　責任病巣の分布や症状に違い

カナダのUniversity of British ColumbiaのOscar Benavente氏は２月９日のオーラルセッションで、皮質下の小梗塞の責任病巣の分布や、半球梗塞と橋梗塞の識別のために必要なMRIの頻度などを探った観察研究の結果を報告した。
 

2666例のデータを解析したところ、皮質下の小梗塞は、純粋運動性片麻痺（PMH）が38%、感覚運動性 （SMS） 34%、純感覚性 （PSS） 11%、運動失調片麻痺（AH）11%、構音障害と一側の巧緻運動障害（DCH） ６%の５種類に分かれていた。
 

小梗塞のタイプにより、責任病巣のタイプが異なることも分かった。純粋運動性片麻痺では、大脳基底核／内包 （36％）、純感覚性では視床（78％）、運動失調片麻痺では橋部（42％）、巧緻運動障害では白質（36％）に責任病巣が最も多く分布していた。感覚運動性は大脳基底核／内包と白質（WM）、視床にほぼ均等に分布した。
 

橋部に責任病巣があると予想される神経症状と、皮質下の小梗塞のタイプとの関連性を調べた解析によると、嚥下障害と純粋運動性片麻痺、感覚運動性が関連していた。また、構音障害が感覚運動性と運動失調片麻痺が関連していた。そのほか、協調運動失調と巧緻運動障害とが関連していることが分かった。

高血圧、糖尿病、脳卒中の既往歴持つ患者で重症多く

同日のポスターセッションでは、ラクナ脳梗塞の機能的転帰の予測因子を探る観察研究も報告された。試験登録から３カ月後には、重症度を表すmodified Rankin Scale（mRS）が２（軽微な障害）以上の症例は、解析対象となった2317例のうち25％を占めていた。
 

mRSが２以上の患者は、２未満の患者と比べ、女性や黒人が多かった。既往歴では、高血圧（P値=0.002）、糖尿病（P値<0.001）、脳卒中（P値<0.001）が有意に多いことが分かった。
 

そのほか、純粋運動性や感覚運動性の脳卒中、脳幹卒中、MRI所見により複数の梗塞などを有する症例も、障害を持つ傾向が高かった。多変量解析の結果では、運動失調片麻痺は純粋運動性片麻痺よりも、障害リスクが高いことも分かった（オッズ比：1.8）。