ファイザーと丸石製薬 鎮静薬プレセデックスと循環不全薬イノバン、ドブポンの取り違え注意を

公開日時 2019/02/26 03:51
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ファイザーと丸石製薬は2月25日、α2作動性鎮静薬プレセデックス静注液200μg/50mLシリンジ(一般名:デクスメデトミジン塩酸塩)と、出血性ショックなど循環不全状態を改善するイノバン注シリンジ(一般名:ドパミン塩酸塩、協和発酵キリン)、ドブポン注シリンジ(一般名:ドブタミン塩酸塩、テルモ)が取り違えのおそれがあるとして文書で注意喚起を始めた。 外観やブリスター包装が似ているためで、これまでファイザー製品で3件のヒヤリ・ハット事例が医療機関から報告された。

ファイザーによると、ヒヤリ・ハット事例は2018年10月に医療機関1施設から2件、12月に1施設から1件あった。患者に投与されなかったが、循環不全状態の患者に鎮静作用を持つプレセデックスと取り違えて投与されると「重大な健康被害につながる恐れがある」と文書で注意を呼びかけている。

文書では▽シリンジラベルおよびブリスター包装表面の製品名の確認▽ブリスター包装の側面・裏面からの製品識別は困難なため、必ず表面の製品名の確認――を求めている。

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