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乳がん薬ノルバデックスと降圧剤ノルバスク 販売名類似による取り違えで注意喚起

公開日時 2020/03/31 04:50
アストラゼネカとファイザーは、乳がん治療薬ノルバデックス(一般名:タモキシフェンクエン酸塩)と降圧剤ノルバスク(アムロジピンベシル酸塩)について、販売名類似によって処方オーダリングシステムでの選択ミス事例や調剤時の取り違え事例が報告されているとして、医療機関に対して注意喚起している。この情報は3月30日に医薬品医療機器総合機構(PMDA)から配信された。

両剤の販売名類似による取り違えでこれまでにも注意喚起が出されているが、前回18年8月の注意喚起発出後から19年11月の間に取り違え事例が13件発生・報告されたことから、改めて注意喚起することにした。

例えば、処方時の選択ミスの事例では、調剤薬局に何度か来局のあった患者に新規にノルバスクOD錠10mgが処方された際、患者からは「ホルモンの薬が出ると聞いた」との話があり、ノルバデックス錠のパンフレットも持っていた。そこで医師に疑義照会したところ、入力間違いが判明し、ノルバデックス錠20mgに処方変更となった。入力間違いの理由として、ノルバデックスと入力するところ、3文字検索で誤ってノルバスクを選択したとみられるという。

両社は、処方オーダリングシステムにおける対策事例のひとつとして、変更前の表示が「ノルバデックス」や「ノルバスク」となっているところを、変更後は「<抗女性ホルモン剤>ノルバデックス(タモキシフェンクエン酸塩)」や「<Ca拮抗薬>ノルバスク(アムロジピンベシル酸塩)」と表示される工夫を示し、選択ミスの最小化につなげてほしいとしている。
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