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沢井製薬 テプレノンカプセル、溶出試験で不正 背景に“上の指示”重視の風潮が 企業風土醸成に覚悟

公開日時 2023/10/24 05:30
沢井製薬の木村元彦代表取締役社長は10月23日に開いた会見で、九州工場でテプレノンカプセル50mg「サワイ」の安定性モニタリングの溶出試験において不正があったことを認めた。カプセルから顆粒を取り出し、別の新しいカプセルに薬剤を詰め替えて合否判定を行う不適切な試験が2015年以降、実施されていた。管理職以上の上層部が不適切な試験の実施を指示、黙認した事実は認められなかった。ただ、工場長(当時)が規格外にもかかわらず逸脱管理を怠るなど、安定性モニタリングを軽視し、この風潮が社内に蔓延。上司の指示に疑問を持たずに従う社内カルチャーが拍車をかけ、不適切な試験が長期間にわたり行われていた。木村社長は、企業風土の改革に取り組む姿勢を強調。「一日も早く信用・信頼を回復し、引き続き患者様並びに医療関係者の方々に、弊社の製品を安心してお使いいただけるよう、対策をしっかりと進めていきたい」と決意を示した。

不正は今年4月、初めて溶出試験を行う担当者が試験を実施したことで発覚。カプセルが溶解せずに溶出率が0%となるなど、承認規格から極端に外れ、規格外となったことがきっかけとなった。同社は、外部のGMP専門家や弁護士を交えた特別調査委員会を6月に設置し、調査を進めてきた。

◎安定性モニタリング厳格化で製品劣化も早く 不適切試験は「全ロットで実施」

調査報告書によると、15年以降、九州工場でテプレノンカプセル50mg「サワイ」の安定性モニタリングの溶出試験を実施する際に、カプセルから顆粒を取り出し、別のカプセルに詰め替えて、試験を行い、合否判定を行っていた。溶出性の低下はカプセルの経年変化によるため、新たなカプセルに詰め替えれば溶出性の低下は認められないことになる。同剤は、1997年に発売されているが、この時期から不適切な試験が実施されたのは、13年8月にガイドラインが改定され、厳しい条件で安定性モニタリングが実施されるようになったことも影響している。それ以前は、成り行き室温(工場内温度の約22度)で保存した検体が用いられていたが、25±2度、60%の湿度で保管された検体が対象となり、劣化が早く進むようになった。こうした状況で、規格外となるケースも増え、不適切な試験は発覚までの間、「全ロットで行われていた可能性が高い」としている。

◎九州工場長らが逸脱を放置 安定性モニタリングを軽視する風潮が蔓延

不正が行われた背景として報告書では、九州工場では、「不適切試験を指示しても何ら不思議ではないほどに、安定性モニタリングやその結果を軽視する風潮が蔓延していた」と指摘する。

管理職以上の上層部が今回の不適切な試験の実施を指示し、またはこれを黙認した事実は認められなかったが、2010年、13年に溶出試験で規格を満たしていなかったにもかかわらず、九州工場の工場長(当時)をはじめとする上層部が適切な対応をしていなかったことがきっかけとなっている。工場長兼製造管理者が規格外の試験結果が発生した際に、原因調査のためにカプセルを詰め替えたうえで、検証することを指示。カプセルを詰め替えることで規格内の結果が得られたとの報告を受けたにもかかわらず、その後、特段の措置を行わず、逸脱管理を怠っていた。11~14年までに発生した、安定性モニタリングにおける溶出性試験の規格外の試験結果について、一度も適切に逸脱管理が行われていなかったことも調査結果からわかっている。

◎実務の認識に影響 「上の指示」は疑いなく従う風潮が 上層部の指示は認められず

こうした事実が、品質管理課のリーダー職の認識に影響。実際の上司からの指示は異なるものの、「溶出試験において、カプセルを詰め替えて規格に適合する結果が得られれば、逸脱として取り扱わないことが、当時の工場長以下の上層部の総意に基づくものであると認識した」としている。特に、3年を経過したものは参考に過ぎず、不適切な試験を実施してもよいと理解。部下のチーフに対してもそれを口頭で指示していた。ただ、チーフは、3年を経過したロットだけでなく、すべてのロットに対して不適切な試験を実施するよう指示を受けたと理解し、経過年次によらず、不適切な試験が実施されるようになった。

試験担当者の中には、不適切な行為に対して疑問を持ち、「本当に実施するのか」と確認する者もいたという。ただ、「不適切試験は上司の指示である」との説明を受け、“九州工場の総意”であると認識し、指示に従うことを選んだという。内部通報などの手段も当時からあったが、疑問は持ちつつも、「上司からの指示に反してまで改善すべきほど重大な問題であるとは認識していなかった」としている。「上の指示」との言葉を根拠なく、鵜吞みにする風潮がうかがえる。試験担当者に隠す意図はなく、長期にわたり公然として行われていたにもかかわらず、品質管理・品質保証における監督体制の不備も重なり、不適切な試験は見逃され続けることとなった。

一方で、報告書では、本社や九州工場の上層部、管理職が不適切試験の実施を指示していたと認定できる事実や供述は検出されなかったとしている。

木村社長は、「工場は、上から下にしっかり指示命令を出すというところは必要な部分もある。その部分が少し強すぎたために、そういう認識が行われた可能性もある」との認識を示した。

◎テプレノンは7月から全ロット自主回収 不適切試験と同様事例も発見されず

同社は、調査結果を待たずに、溶出試験に承認規格に適合しないとして、全ロットを対象とした自主回収(クラスⅡ)を7月から実施。あわせて、九州工場の他製品に加え、他の工場についても調査を行い、同様の事象がないことを確認しているといい、「品質管理は適切に行われている」としている。

◎木村社長「取引会社には私自らが説明する覚悟」 企業風土醸成「私が引っ張る」

木村社長は、信頼回復に向けて全力で取り組む姿勢を強調する。再発防止に向けて社長直轄の起業風土改革プロジェクトを立ち上げる。木村社長は、「今回の問題を単に生産本部だけの問題として処理するのではなく、信頼性保証本部や本社管理部も含めた全社レベルでの課題として取り上げて、いま一度法令順守コンプライアンスや企業ガバナンスの再構築など、種々の取り組みを展開する」と説明した。「取引会社の皆さんには私自らが説明する覚悟だ。並びに、実際に再発防止策がワークしていること、特に社長直轄の企業風土改革プロジェクトも私が引っ張っていこうと考えている。部下に一方的に指示をするだけではなく、社長として、しっかりフォローしていきたいし、より良い会社を目指してしっかりと対応する決意だ」と語った。

また、不適切な試験が実施された根底には、安定性モニタリングの厳格化に伴って十分な対応を取らなかったことがある。木村社長は、「昨今のニトロソアミンの問題等、規制要求レベルの高度化や、原材料のサプライへの御事情等で、製造面あるいは品質面で対応すべき事象が増えている」と説明。既存の上市品の製造面、あるいは品質面の対策を網羅的に立案、実行するための社内体制を整備する方針も示した。すでに具体的な品目の洗い出しをしており、対応を急ぐ考え。

◎澤井会長 再発防止策の対策を「一刻も早く完了することが沢井の責任」

澤井光郎代表取締役会長は、「しっかりとした品質のものを安定供給することが、沢井の使命であり、責任なんだとずっと訴えてきたが、誠に遺憾ながら、私どもの会社から不正が出てしまったことを、患者様をはじめ、医療関係者そしてジェネリックを応援してくださる多くの関係者の皆様に心からお詫びを申し上げまる」と述べた。「まずは、しっかりと不正が起きた原因を分析し、その原因に基づく再発防止を立案・実行し、そしてその対策を完了する。一刻も早く、完了する。これが、私ども沢井の責任であると考えた」と述べた。社外に対し、「今回の不正に対する経営陣の反省、そして、全社一丸となって再発防止への取り組みを宣言した」ことも明らかにし、「まずは、私を含め社員一人ひとりが、再発防止の今日、いま、このときから始め、できるだけ早く、防止策の完了後報告できるように、全社一丸となって、取り組むことが重要と考える」と述べた。

自らが日本ジェネリック製薬協会の会長時代に後発品メーカーの相次ぐ不正が起きたことも振り返り、「会長時代に会員各社に対し、経営者自らが工場に足を運んで社員と語らいあい、法令遵守に対するメッセージを工場だけでなく、全社員に発信することを要請してきた。しかし、自らの会社でそれができていなかったということを証明してしまった」とうつむいた。そのうえで、「人の命にかかわる製品を作るうえで気持ちだけでは十分ではないということを改めて痛感した。感情とは別に、不正が起きないように管理体制の強化、品質保証の体制の強化を仕組みとしてしっかり構築していきたい。それを自らが実践することで信頼を回復していきたい」と語った。

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