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2歳未満への肺炎球菌ワクチン 製剤選択誤り接種 日本医療機能評価機構が注意喚起

公開日時 2014/12/18 03:50

日本医療機能評価機構は12月15日、医療現場で注意が必要な医療ミスを取り上げる「医療安全情報」No,97で、接種不適当者とされている2歳未満の小児に肺炎球菌ワクチンのニューモバックスNP(MSD)を誤って接種したミスが医療機関から報告されているとして、同ワクチンは製剤によって接種対象者の年齢が異なることに注意するよう呼びかけた。

 
発表によると、2011年1月~14年10月末までの間に接種製剤の選択ミスが2件報告され、いずれもニューモバックスNPを2歳未満の小児に接種したケース。同剤では、2歳未満では抗原の一部に十分な応答がないなどとして「接種不適当者」とし、接種は2歳以上とされている。一方、プレベナー13水性懸濁注(ファイザー)は、小児では「2カ月齢以上6歳未満」、あと「65歳以上」とされている。
 
ミスが起きた医療機関では、「院内で実施している予防接種の種類、製剤の販売名、対象年齢の一覧表を掲示する」「医師は対象者毎に肺炎球菌ワクチンの処方オーダを行い、薬剤師は鑑査を行ってから払い出す」--対策を講じた。
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