中医協費用対効果評価専門部会・薬価専門部会、保険医療材料価格部会の合同部会が10月29日に開かれ、条件及び期限付承認に関する関係業界からの意見陳述が行われた。本誌は、合同部会での各側委員の発言について議事要旨として公開する。
（意見陳述者）
・再生医療イノベーションフォーラム（FIRM）代表理事会長 畠賢一郎氏
・日本バイオテク協議会理事 関誠氏
城山部会長：ただいまより第21回中央社会保険医療協議会費用対効果評価専門部会、薬価専門部会、保険医療材料専門部会合同部会を開催いたします。本日は、関係業界からの意見聴取を行います。関係団体として、再生医療イノベーションフォーラム、日本バイオテク協議会より意見を聴取するため、ご出席をいただいております。本日は、再生医療イノベーションフォーラムよりプレゼンテーションしていただき、その後に質疑を行いたいと思います。
（意見陳述、略）
城山部会長：それでは、これより質疑に移りたいと思います。黒瀬委員お願いします。
黒瀬委員：はい、ありがとうございます。ご説明ありがとうございました。資料「費薬材―1」（条件及び期限付承認に関する意見）９ページ（まとめ）に沿って、いくつかのコメントと質問をさせていただきたいと思います。まず、最初の「●」において、二製品が本承認に至らなかった経緯を踏まえて、業界としての決意をお示しいただいております。ありがとうございます。単に決意で終わるだけではなく、今後は、エレビジスの件も含めて、着実に実行していただき、業界としての具体的な取り組みの状況についても、ご報告いただきますよう、お願い申し上げたいと思います。
続きまして、2つ目の「●」についてです。けれども、先日、10月15日の合同部会で視聴させていただいたとおり、我々の意見といたしましては、条件期限付きの承認を受けた再生医療等製品の場合、有効性の承認も確認も推定にとどまっていることの意味をしっかりと捉え、希少疾病等への対応を評価する市場性加算１も含めて、通常の承認と同じということはあり得ないと考えております。
保険適用された時点の臨床データは、限定的であることや、これまでの事例を踏まえた上で、どのような評価が可能であると考えておられるのか、もし、追加のご意見がございましたら、お聞かせ願いたいと思います。以上でございます。
城山部会長：はい、それでは、レスポンスをお願いいたします。
畠・FIRM代表理事：ご質問、大変ありがとうございます。我々もフィロソフィーとして、いろいろお話しさせていただきましたが、それ以上に具体的な対応ということのご質問かと承っております。2点ご質問いただきました。本件に関しましては、担当部局からご説明させていただきます。
城山部会長：了解しました。よろしくお願いします。
FIRM運営委員長：上村でございます。具体的な状況のご報告ということですけれども、少し詳細な部分を報告させていただきます。まず、法人内には条件および期限付き承認の課題を検討するサブチームがすでに構築されております。こちらは制度を活用している企業様、もしくは活用を考えている企業様が集まって、すでに事例の共有を図ってございます。また、その事例を共有するとともに、課題抽出を行い、情報収集の方法、評価方法、解析方法の確立の必要性などを課題として捉えておりまして、これらの解決に向けた活動をまい進していく所存でございます。
解決に向けた活動としましては、これはすでに構築済みのものもございますが、まず制度の運用改善に関しましては、厚生労働省、PMDAを含めた行政と業界側との意見交換会を行っております。こちらは条件及び期限付きに限ったものではございませんが、あの再生医療等製品の諸課題を検討する会議、これが月に一回開催されておりますので、出てきた課題に関しては、こちらで行政とも連携をしながら検討していければと思っております。
また、取り消しになった２製品のうち、１企業はFIRMの会員企業でございまして、こちらの具体的な事例に関しては、すでにPMDAとも振り返りの会を設けさせていただきました。
あと評価方法の確立に関しましては、専門的な知識を持たれる先生方との連携も必要ですし、新たな評価方法が効いているかどうか、PMDAとの連携が必要だと考えておりますので、引き続き関係ステークホルダーとの連携を深めてまいりたいと思います。
また、これらのことを次の申請者にきちんと伝えていくということも非常に重要だと思います。まず12月に当法人の会合がございますので、そちらで当該企業からの事例を紹介するといったような説明の場も設けさせていただいております。
いきなりすべてのものを解決できるわけではございませんが、関係するステークホルダーとの連携を深めながら、地道に、このようなことが二度と起こらないような活動に邁進してまいりたいと思います。私からは、以上です。
FIRM医療経済部会代表：これまでご議論いただいておりますように、条件期限付き承認の本質といたしましては、既存の治療法に十分な効果がない疾患におきましてのアクセスの向上というふうに考えておりますし、精度をより良くしていきたい、持続可能なものとしていきたいというふうに考えているところでございます。
その上で、条件期限付き承認の価格算定の課題につきましては、推定された有効性につきまして、どのような価格の各要素を評価するのかということというふうに理解しております。
一方、開発企業におきましてはアクセス向上の意識を減弱させないように注意しなければいけないというふうに考えております。先ほど、ご説明いただきました通り、補正加算のあり方につきまして、推定された有効性により承認されていることを考えますと、結果的に有用性加算が付与されないことは仕方ないことだと考えております。一方、重篤な疾患に対する製品開発を促進するということに鑑みまして、少なくとも有用性系加算以外の加算につきましては、条件期限付きの承認時にご評価いただきたいというふうに考えております。
条件期限付き承認時には明らかではなかった医療上の有用性が、その後、客観的に示された場合には、改めて補正加算の該当性につきましてご評価いただきたいというふうに考えております。こちらは、現行の既収載品に対する改定時加算の評価ではなく、新規収載時と同様に、有用性系の補正加算の評価を行っていただきたいというふうに考えている次第でございます。
仮に、条件期限付き承認の際に、これが適用となり、本承認時に当初と判断と異なるというような場合につきましては、この実態に合わせて加算を控除することも理にかなうという考え方であると思っております。
城山部会長：いかがでしょうか？
黒瀬委員：ご丁寧なご説明ありがとうございました。今後も引き続き適切な取り組みをしていただければというふうに思います。ありがとうございます。
城山部会長：ありがとうございました。森委員お願いします。
森委員：ご説明いただき、ありがとうございました。黒瀬委員と重複するとこもあるんですけどコメントといくつか質問させていただければと思っております。
再生医療等製品は、細胞や遺伝子を用いることから、製品が均質ではないこと、疾患の希少性により、少数の治験症例で評価せざるを得ないことから、従来の承認方法では、有効性を示すデータ収集や、その評価が困難な場合が多く、早期の患者アクセスを実現するために、条件及び期限付き制度があると理解していますが、あくまでも保険適用は、本承認に至る蓋然性が高いことが前提だというふうに考えます。
そうした中、企業からの取り下げや、本承認に至らなかった場合は、しっかりと検証を行っていただくとともに、企業からの説明は不可欠だというふうに考えております。
資料「費薬材―１」9ページ目（まとめ）に条件及び期限付き承認制度の趣旨が果たされるよう、今後の製品が本承認に至るべく全力で取り組んでいく、とありますけれども、事例の共有であるとか、PMDAとの会議であるとか、評価方法の確立などご説明いただきましたけれども、何か補足があれば、具体的にどうなどのような取り組みを行っていくのかということをご説明いただきたいと思います。
また、資料「費薬材―１」5ページ目（条件及び期限付承認制度の改善に向けた業界活動）のところですけれども、「製造販売後評価に対する申請者側の意識を変える」とありますけれども、どういった意識が足りなかったのか、こちらも具体的なところを教えていただければと思います。
また、条件および期限付承認事は、本承認に至る前の、ある意味で仮免許期間と理解をしております。各種補正加算については、しっかりとデータを示す本承認時に改めて評価することが、本筋だというふうに考えます。私からは、以上です。
城山部会長：畠代表理事よろしくお願いします。
畠・FIRM代表理事：ご発言、ご質問ありがとうございます。今いただきました。ご意見につきましてプラスアルファという観点から申し上げますと、今回いろんな事例について我々も深く議論をさせていただきました。
有効性の発揮のために必要なことという観点から見ますと、そもそも個製品そのものが有効でなかったのか、また、医療上の使用方法に課題があったのか、それは患者さんのクライテリア等々に課題があったのか、また、有効性の評価方法、調査方法に問題があったのか。これいろんな観点から従来の医薬品等と異なり、1つのクライテリアを決めながら、しっかりと進めていくという観点以上に、医療者の先生方のご助力や、規制当局の方々の柔軟な対応等なども含めていろいろ議論をさせていただきました。
今回、あえて補足ということで、お話しさせていただくならば、その製品が本当に有効か有効じゃなかったのかに加えて、使い方、そして評価方法、評価基準、こういったものをきちっと考える必要があるのではないかと思っています。
この発言させていただきましたのは、やはり、まだこの制度がスタートのときには医薬品の条件付き承認とかなり近しいところもございますが、再生医療等製品ならではの、こういった検証すべき課題設定の方法、考え方がまだまだ十分でなかった。逆にそれが最近は議論できる環境になりつつあります。そういったことを踏まえて、会員企業を中心に今お話ししましたような観点から、どういう形で評価するのか、医療関係者の先生方とどういうコミュケーション取っていくのか、そういったことも含めて、しっかりと進めてまいりたいと考えている。
その上で1つ目のご質問でございますが、意識が足りなかったということに関しては、そのあたりの整理、精緻化を踏まえた有効性の推定から許認に持ち込むというリテラシーが足りなかったというと、各社いろいろご議論があるかもしれませんが、まだまだこれからしっかりとやって参りたい。それを業界団体が担っていきたいということでございます。最後のご発言に関しましては、十分了解していたつもりでございます。ありがとうございました。
城山部会長：はい、森委員いかがでしょうか？
森委員：ありがとうございます。条件及び期限付き認後の申請に向けて、課題としていた有効性の問題、それから評価方法という課題があるという話がありました。まず、本承認の有効性の検証を念頭に、試験の成功確率を高めるよう、十分に努力していただきたいということが1つあります。
それから、有効性はもちろんですけれども、当然、未知のリスクというものもあると思います。そういうことを含めたリスク評価にもしっかり取り組んでいただきたいというふうに考えております。待ち望んでいる患者さんへのアクセス、それから、イノベーションの評価、国民皆保険の検事の視点から、条件及び期限付承認時の評価などを考えていく必要があると思っています。
最後に、再生医療等製品の特性については、十分に理解をしますが、本承認前の企業からの取り下げや条件及び期限付き承認の失効が発生しないよう、業界としても取り組みをお願いしたいというふうに考えております。以上です。
城山部会長：はい、ありがとうございました。追加的なレスポンスはありますか。
畠・FIRM代表理事：ありがとうございます。先ほどいただきましたように、安全性に関しましても長期間影響をもたらす製品の可能性があるということで、しっかりとフォローしていきたいというふうに思います。業界団体として頑張ってまいりたいと思います。ありがとうございました。
城山部会長：はい、茂松委員お願いします。
茂松委員：はい、ありがとうございます。先ほどのご回答の中で、1つの取り下げの企業はFIRMに入っていなかったという発言があったかと思うのですが、今後はそういうことは全くないということで、よろしいでしょうか。
城山部会長：ご回答をどうぞ。
畠・FIRM代表理事：ご質問、ご意見ありがとうございます。あくまでもFIRMは業界団体ということで、会員企業を中心にしっかりとやってまいっている次第でございます。その上で、やはりこういった企業側の心構えやリテラシー向上をしっかりやって、この経験を、多くの会員企業でない企業にも影響できるといいなと思いつつ、業界団体を運営しておりますので、まずは会員企業、まだ200社程度でございますが、再生医療をやっている企業が多く入っており、かなり網羅しておりますので、しっかりと会員企業を中心に対応していきたいと思います。まずはこういった形でしっかりと示すということで、その影響を広く周知できれば、というふうに思ってございます。
城山部会長：はい、よろしいでしょうか？はい、他いかがでしょうか。池端委員お願いします。
池端委員：ありがとうございます。今までの説明で十分理解してきたところでありますけど、一点だけちょっと気になった発言があって、ご質問させていただきたいと思います。資料「費薬材―１」4ページの2つ目のポツの条件及び期限付き承認の情報収集と、その活用ということで、2つ目のポツで承認取り消し製品の検証こそ重要で、製品の課題、使用方法が課題検証方法の課題を明らかにし、経験値として次の製品を活用するとある。もっともですけれども、ただ、これを承認した後にやっていることの重さというのは、限りある財源の中で薬価収載して実際にやっているわけなので、失敗は成功のもとだから良いですよという言い方では、ちょっと軽すぎるのではないかという気がします。これについていかがでしょうか？
城山部会長：お願いします。
畠・FIRM代表理事：池端委員がおっしゃる通りでございます。そもそもこの承認制度は、その最終的には有効性が確認できるということを前提に我々も捉えていました。制度設計も恐らくそうなっていたと思いますし、それから、今回、その保険医療にして頂いたのも、そういうことだったと思います。
今回の事例というのは、我々にとっても冒頭申し上げましたように反省すべき内容かと思っています。一方で、これから出てくるものは、この気持ちを持って、先ほど委員がおっしゃったように、“失敗は成功のもと”というような、そんなものではなくて、もっと先に入った状態で、これはうまくいかなかったというところを深く受け止めて対応したいと思います。
一方で、冷静に考えて、先ほど申し上げましたように、我々もいろんな経験をさせていただきながら、その有効性が確認できなかった事由、それはケースバイケースでありますが、いろんなことが知識として深まっていると思っています。そういったことを有効活用させていただくということの意気込みを、ここにお示ししました。その前提として、取り消し製品の検証こそ重要という言葉を使わせていただいて、承認を取られたものの、検証以上に、うまくいかなかったものの（情報は）より必要ではないかということでした。ご理解いただければ幸いでございます。
池端委員：検証が不十分だったということが、やっぱり大きな問題点になったかと思う。それを見直すということで、この条件付き承認制度を続けるかどうかということがかかってくると思いますので、ぜひご努力をお願いしたいと思いますし、一方で、再生医療等製品も含めて待っている患者さんも沢山いらっしゃるので、全くストップするようなことにはしたくないという気持ちもありますので、その辺は、是非さらになる検証の方法などご努力いただければと思います。よろしくお願いします。
城山部会長：ほかいかがでしょうか？はい、松本委員お願いします。
松本委員：ご説明ありがとうございました。再生医療等製品への熱い思いを感じることができました。資料「費薬材―１」2ページには、製品としての特徴が、資料「費薬材―１」3ページには制度の特徴が示されておりますけれども、保険者の立場に立ちますと、やはり、安全性と有効性が確認された場合にも、保険適用するというのが、あくまでも大原則になります。
本日の発表を伺って、価格に関しましては条件付き期限付き承認の場合には、少なくとも、正式承認と同じ価格にならないということは一定ご理解いただいたものと受け止めておりますけれども、先ほど言った通り、仮免許で保険適用する前提は、やはり有効性の確からしさというのが特に重要になるというふうに思っています。
先ほど黒瀬委員のご質問、ご回答にもありましたけれども、具体的な活動については、いろいろご紹介がありましたので、それは着実に進めていただきたいということでございます。あと池端先生からご質問があった検証でございますけれども、どうしてもこうした失敗事例は企業内にとどめてしまう、なかなか出てこないだろうと感じておりますので、その辺はどういうふうに進めていくのかについて業界活動を期待しておりますので、よろしくお願い致します。以上でございます。
城山部会長：はい、ありがとうございました。何かレスポンスございますか？
畠・FIRM代表理事：ご意見ありがとうございます。上手くいかなかった事例をどう情報収集するかは、我々でも深い議論をしておりますが、一方で、やはりこういうところで説明できるような、説明責任を果たす上でも、少なくとも会員企業を中心に周知していきたいと思います。しっかり努力してまいります。ご意見ありがとうございます。
城山部会長：はい、よろしいでしょうか？ 関様よろしくお願いします。
関・日本バイオテク協議会理事：日本バイオテク協議会の関と申します。発言させていただければと思います。我々も今回のFIRMと連携をさせていただいて、今後取り組んでいこうということで、今回の資料も事前にすり合わせております。我々の企業・団体も再生医療に取組んでいる企業が多数ございまして、一緒になって連携していきたいと考えています。どうぞよろしくお願いします。
城山部会長：はい、いかがでしょうか。佐保委員お願いします。
佐保委員：ありがとうございます。ご説明いただき、ありがとうございます。再生医療等製品は患者の有益、利益になるように今後ますます発展していただければというふうに思っております。資料「費薬材―１」8ページの製造販売後承認条件評価の結果公開の記載がございますが、結果の公開は重要と考えております。記載の内容について、これは、ルールを設けることを指しているのか、それからルールを設けるとすれば、具体策など現在考えていることがあれば、教えてください。
2点目ですが、ここに書いてある原則義務化の「原則」についても教えていただければと思います。以上です。
城山部会長：はい、よろしいでしょうか。畠様いかがですか。
畠・FIRM代表理事：こちらも具体的に実務運営の立場から回答させていただきます。
上村・FIRM実務運営委員長：上村から回答させていただきます。まず今月6日に医療機器審査管理課長の通知が出ているかと思いますが、基本的には、条件及び期限付きの如何にかかわらず審査報告書は、きちんとPMDAで協議して公開されるべきものだということが通知にも記載されておりますので、そのような理解をしております。ここに書いてある原則というのは、そういった意味で記載をさせていただきました。
先ほどの件にも絡みますが、公開すべきかはFIRMを含めて当法人ではそのように考えていますが、FIRM内で罰則を設けても、FIMRの会員企業を辞めてしまうとフィージビリティがございませんので、ここに関しては、何かしらの施策が必要だと思っています。ここに関してはFIRMのみならず、本合同部会もそうかと思いますが、ご議論いただければ幸いでございます。
この経験値を含めて、我々法人内の会員企業も計画の見直しとか、これは申請者側だけではなく、審査側もそのようなスタンスで臨んでいると伺っていますので、今後、二度とこのようなことがないよう、出てきた結果をきちんと次に生かされるように公開すべきものだという所存は全く変わりません。以上でございます。
城山部会長：佐保委員いかがでしょうか？
佐保委員：ご説明ありがとうございました。
城山部会長：他いかがでしょうか。高町委員お願いします。
高町委員：患者の立場からお聞きします。2点お聞きします。まず１点目ですが、再評価する際に有用性が示された場合には、有用性加算などで評価することが必要かと思いますが、逆に有用性が示されなかった、またはネガティブな評価であった場合には、何らかの形で減算するということもあり得るかと思います。このことについて、どのようにお考えでしょうか？
2点目ですが、薬価が維持できる新薬創出等加算は、条件及び期限付き承認の間は、その適用を見送り、有用性が承認されて、本承認になったときに再適用するということも考えられると思いますが、このことについて、どのようにお考えでしょうか。この意見についてお聞かせいただければ幸いです。
城山部会長：はい、よろしくお願いします。
畠・FIRM代表理事：ご質問ありがとうございます。少し詳細にわたっておりますので、また、あの実務の立場からご説明させていただきたいと思います。
FIRM医療経済部会代表：減算につきまして、条件及び期限承認時に何らかの加算が授与されている場合に、その部分に関しましては減算されても、仕方ないかなと考えております。新薬創出等加算につきましては、条件期限付き承認の本質というものが、基本の治療法に十分な効果がない疾患においてのアクセスの向上を目的としているものでございますので、この新薬創出等加算が、革新的な医薬品の開発を促進するために導入された制度であることを踏まえて、この対象に該当するものに関しましては、引き続き対象としていただきたいというふうに望んでいます。
城山部会長：高町委員いかがでしょうか。
高町委員：ありがとうございます。医薬品の有用性、安全性は患者にとって最も大切な関心事です。薬価に見合った有用性や安全性をぜひ確保していただくように、よろしくお願い致します。ありがとうございました。
城山部会長：ありがとうございます。他いかがでしょうか。よろしいでしょうか？ ご意見、ご質問も出尽くしたようですので、関係業界からの意見陳述については、ここまでとさせていただきます。今後、事務局において、本日いただいたご意見も踏まえ、ご対応いただくようお願い申し上げます。
本日の議題は以上であります。本日の費用対効果評価専門部会、薬価専門部会、保険医療材料専門部会合同部会はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。